L’esame della motilità nei traumi oculari

I TRAUMI OCULARI – ESAME DELLA MOTILITA’ OCULARE (A. Magli)

 

I traumi della testa, del massiccio facciale, dell’orbita o direttamente del bulbo oculare possono interessare in varia misura sia i muscoli oculoestrinseci sia i nervi oculomotori con conseguente squilibrio della motilità oculare e/o palpebrale. I segni e i sintomi di tale squilibrio vanno attentamente esaminati con un accurato studio della motilità oculo-palpebrale e dello stato sensoriale, senza tralasciare in primis una attenta anamnesi circa le modalità del trauma e i tempi di insorgenza dei disturbi legati ad esso.

Esaminiamo brevemente i momenti del nostro studio:

 

-         posizione del capo

-         ispezione del viso

-         esame delle palpebre (aspetto, rima e motilità)

-         esame della motilità intrinseca

-         esame della motilità estrinseca

-         riflessi corneali di Hirschberg e prova prismatica di Krimsky

-         valutazione della deviazione mediante prismi nelle 9 posizioni di sguardo

-         duzione forzata

-         valutazione dello stato sensoriale

-         valutazione della diplopia

-         esame del campo di diplopia (o campo di visione binoculare singola)

-         coordimetria

 

Il primum movens del nostro esame sarà l’osservazione del paziente appena questi entra nel nostro ambulatorio, la deambulazione e la posizione del capo, che può essere anomala per ovviare ad una diplopia o per compensare i limitati movimenti di un occhio traumatizzato, ci daranno le prime informazioni.

La posizione anomala del capo (PAC) o torcicollo è un meccanismo di compenso che mira a riallineare gli assi visivi per evitare la diplopia ed è rappresentato da quella posizione capace di portare gli occhi fuori dal campo di azione del muscolo o dei muscoli interessati, così da ottenere una visione binoculare singola. Quando ciò non è possibile possiamo avere un torcicollo paradosso che mira ad aumentare la distanza delle due immagini diplopiche, tentando di escluderne una dal campo visivo. Quest’ultima evenienza non è rara nelle sindromi restrittive post-traumatiche.

L’osservazione delle orbite ci permetterà di valutare la presenza di un’asimmetria con enoftalmo o esoftalmo.

L’esame delle palpebre circa la loro conformazione (lacerazioni, ptosi, lagoftalmo, ectropion o entropion), la differenza di apertura della rima palpebrale (anisorimia) va espressa in mm, dando al paziente un punto di fissazione; le escursioni palpebrali vanno misurate in mm invitando il paziente a guardare prima verso il basso e quindi verso l’alto.

L’esame della motilità intrinseca dell’occhio si effettua osservando i riflessi pupillari con una piccola sorgente luminosa, mettendo in risalto la presenza di anisocoria (possibili deficit dell’afferenza pupillare, per lesione del III n.c.).

L’esame della motilità estrinseca (MOE) serve a mettere in evidenza limitazioni o deficit di escursione dei singoli muscoli oculoestrinseci nelle loro posizioni diagnostiche. Si effettua in modo diretto invitando il paziente a seguire un punto luminoso che verrà spostato nelle nove posizioni di sguardo. Questa manovra ci permette di valutarela MOEprossimale. Per la  valutazione dei movimenti oculari per lontano è possibile far fissare al paziente un punto luminoso alla distanza di5 metrifacendo ruotare la testa in modo da portare lo sguardo  nelle varie posizioni, valutando le limitazioni.

L’esame dei riflessi corneali di Hirschberg e la prova prismatica di Krimsky servono a valutare l’aspetto dei globi oculari così come si presentano nell’ambiente. Si esegue facendo fissare al paziente prima un punto luminoso per vicino e poi una fonte luminosa per lontano (in questo caso un ottotipo illuminato a5 metrisarà utile allo scopo). La posizione degli occhi nell’ambiente, con testa diritta, sarà ovviamente influenzata dalla dominanza oculare e dalla presenza di restrizioni dei movimenti oculari e/o della testa.

Passiamo ora alla valutazione della deviazione oculare con l’ausilio dei prismi. Tale esame va effettuato sia per lontano che per vicino, sia con l’uso eventuale della correzione ottica del paziente sia senza di questa. La misura della deviazione, fatta nei casi in cui, in seguito al trauma, sia presente una paresi, una paralisi o una restrizione dei movimenti oculari, va fatta in tutte e nove le posizioni di sguardo, per mettere in evidenza le incomitanze tipiche delle alterazioni della motilità oculare in caso di strabismo paralitico post-traumatico. La misura delle deviazioni va effettuata anteponendo all’occhio dei prismi fino a neutralizzare il movimento di rifissazione, prima con un occhio fissante e poi con l’altro. Misurare l’angolo di deviazione prima fissante un occhio e poi l’altro è molto importante nei casi di strabismo incomitante; in tal caso infatti avremo una deviazione primaria riferita all’occhio sede di lesione quando fissa l’occhio sano ed una deviazione secondaria, più ampia, relativa all’occhio sano quando fissa l’occhio sede di lesione.

A tale scopo è possibile utilizzare anche il mai dimenticato sinottoforo per la quantificazione delle deviazioni nelle nove posizioni di sguardo.

Una manovra essenziale quando sono presenti strabismi di tipo restrittivo è la duzione forzata (fig. 1).Immagine1 Lesame della motilità nei traumi oculari

In tal caso, previa anestesia topica, il bulbo oculare, preso in prossimità del limbus con due pinze poste perpendicolarmente  al campo di azione del muscolo indagato, viene spinto ripetutamente verso tale direzione. Quando è presente una restrizione del movimento muscolare la prova sarà positiva.

E passiamo alla valutazione dello stato sensoriale. La presenza di uno strabismo paretico, paralitico o restrittivo post-traumatico procura sempre un’alterazione della visione binoculare caratterizzato dalla diplopia. La visione binoculare va valutata essenzialmente con le luci di Worth, sia per lontano che per vicino, i vetri striati di Bagolini, il filtro rosso.

Nell’esame della diplopia va valutata la posizione di massima dissociazione delle immagini che generalmente corrisponde al campo di azione del muscolo paretico, ma che può variare in presenza di sindromi restrittive o in presenza di lesioni plurimuscolari (fig. 2)

Immagine5 Lesame della motilità nei traumi oculari

Si può anche valutare il campo di diplopia (o campo di visione binoculare singola) con il coordimetro o con il perimetro manuale di Goldmann (fig. 3).

Immagine6 300x248 Lesame della motilità nei traumi oculari

Oltre al sintomo diplopia, nelle paralisi oculoestrinseche sono presenti anche disturbi dell’orientamento. Se al paziente affetto da una paralisi oculoestrinseca viene permesso di fissare con il solo occhio paretico ne deriverà una difficoltà nell’eseguire alcune manovre nella direzione del campo di azione del muscolo paretico, per esempio afferrare con la mano un oggetto o versare acqua in un bicchiere.

Per rappresentare graficamente le anomalie dei movimenti oculari possiamo effettuare una coordimetria utilizzando lo schermo di Hess-Lees, di Hess-Lancaster o di Weiss. (fig. 4)

Immagine4 300x146 Lesame della motilità nei traumi oculari

La coordimetria si basa sul fenomeno del past-ponting: se un muscolo oculare è paralizzato, la mano sorpassa il bersaglio quando si dirige nella direzione del campo di azione del muscolo interessato. L’esame della motilità oculo-palpebrale riveste un’estrema importanza sia per la diagnosi corretta del disturbo oculomotorio post-traumatico, sia in previsione di una opzione chirurgica.